용  역  명 

위  치 

사    업    량 

공 기 

기초금액 

비  고 

백운면 수론천 정비사업 폐기물처리용역 

제천시 백운면 모정리 301번지 일원 

폐콘크리트 6,063톤 

폐아스콘 875톤 

건설폐재류 59톤 

혼합건설폐기물 9톤 

운반 및 처리 

착수일부터 

730일 

￦295,510,000 

부가세포함 

계약명 

계약금액 

금          원정 

(금         원정) 

사업자번호 

연락처 

대표자 

연번 

구분 

이행 내용 

세부내용 

1 

계약일반조건 

우리 업체는 계약서류에 첨부 여부를 불문하고「지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준」계약 일반조건을 준수합니다. 

[  ] 예 [  ] 아니오 

2 

계약특수조건 

우리 업체는 제천시 계약이행 특수조건을 준수합니다.  

[  ] 예 [  ] 아니오 

3 

조세포탈 등을 한 자에 해당하지 않음 

우리 업체는 「지방계약법」 제31조의5에 따른 조세포탈 등을 한 자가 아님을 서약하며, 조세포탈 등을 한 자에 해당하여 유죄판결이 확정된 날부터 2년이 지나지 않은 사실이 발견된 때에는 계약을 해제ㆍ해지를 감수하겠으며, 「지방계약법 시행령」 제93조에 따라 부정당업자의 입찰참가자격 제한 처분을 받겠습니다. 

1. 「관세법」제270조에 따른 부정한 방법으로 관세를 면탈하거나 감면 또는 환급받은 세액이 5억원 이상인 자 

2. 「국제조세조정에 관한 법률」 제34조제1항에 따른 해외금융계좌의 신고의무를 위반하고, 그 신고의무 위반금액이 「조세범 처벌법」 제16조에 따른 금액을 초과하는 자 

3. 「외국환거래법」 제18조에 따른 자본거래의 신고의무를 위반하고,그 신고의무 위반금액이 같은 법 제29조제1항제3호에 따른 금액을 초과하는 자 

4. 「조세범 처벌법」 제3조에 따른 조세 포탈세액이나 환급ㆍ공제 받은 세액이 5억원 이상인 자 

5. 「지방세기본법」 제102조에 따른 지방세 포탈세액이나 환급ㆍ공제 세액이 5억원 이상인 자 

[  ] 예 [  ] 아니오 

4 

청렴계약이행 서약서 

당사 임직원과 대리인은 제천시에서 시행하는 공사․용역․물품 등의 입찰․낙찰, 계약체결, 「지방계약법」제16조에 따른 감독, 제17조에 따른 검사 또는 계약이행 등의 과정(준공,납품이후를 포함)에 참여하면서 직접 또는 간적접인 사례, 증여, 금품․향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공 또는 약속하거나 수수하지 않을것이며, 불골정한 행위를 하지 않을 것이며, 알선․청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위를 하지 않겠습니다.  

[  ] 예 [  ] 아니오 

5 

수의계약 각서 

※일반경쟁,제한경쟁 입찰건은 해당없음 체크 

상기 본인(법인)은 귀 기관과 수의계약을 체결함에 있어서 수의계약 배제사유 중 어느 사유에도 해당되지 않으며 차후에 이러한 사실이 발견된 경우 계약의 해제․해지 및 부정당업자 제재 처분을 받아도 하등의 이유를 제기하지 않겠습니다. 

[  ] 예 [  ] 아니오 

[  ] 해당없음 

	수의계약 배제사유
① 견적서 제출 마감일 현재 부도·파산·해산·영업정지 등이 확정된 경우, 다만 법원의 회생절차개시결정이     있는 경우 수의계약 체결 가능  ② 입찰참가자격 제한기간 중에 있는 자(법 제31조 제5항에 해당되는 경우 예외)  ③ 견적서 제출 마감일을 기준으로 법 제31조 또는 다른 법령에 따라 부실이행, 담합행위, 입찰   ․계약 서류의 허위․위조 제출, 입찰·낙찰·계약이행 관련 뇌물 제공으로 부정당업자 제재 처분을     받고 그 종료일로부터 3개월이 지나지 아니한 자(법 제31조 제5항에 해당되는 경우 예외)  ④ 공사 또는 기술용역의 경우 기술자 보유현황이 관련법령에 따른 업종등록 기준에 미달하는 자    ※ 기술자보유현황의 심사는「낙찰자결정기준」제1장 입찰참가자격 사전심사기준 제5절 “4”의 그밖에 해당       공사 수행능력상 결격여부, 제2장의2 기술·학술연구 용역 적격심사 세부기준 <별표>의 기술인력 평가방법을       준용한다. 이때 ‘입찰공고일’은 ‘안내공고일’로 ‘적격심사서류 제출마감일’은 ‘견적서 제출마감일’로 본다.  ⑤ 견적서 제출 마감일 기준 최근 3개월 이내에 해당 지방자치단체의 입찰․계약 및 그 이행과 관련하여 10일     이상 지연배상금 부과, 정당한 이행명령 거부, 불법하도급, 5회 이상 하자보수 또는 물의를 일으키는 등 신용이 떨어져      계약 체결이 곤란하다고 판단되는 자   ⑥ 견적서 제출 마감일 기준 최근 3개월 이내에 해당 지방자치단체와의 계약 및 그 이행과 관련하여 정당한 이유 없이      계약에 응하지 아니하거나 포기서를 제출한 사실이 있는 자      ※ 정당한 이유 없이 계약을 체결하지 아니하는 경우는 법 제31조에 따른 입찰참가자격 제한에는 해당되지 아니하나         수의계약 배제사유에 해당됨.  ⑦ 수의계약 체결일 현재 법 제33조에 해당하는 자  1. 지방자치단체의 장 또는 지방의회의원의 배우자인 사업자(법인은 대표자)    2. 지방자치단체의 장 또는 지방의회의원(배우자 포함)의 직계 존·비속인 사업자    3. 지방자치단체의 장 또는 지방의회의원이 자본금 총액의 50%이상을 소유한 자    4. 지방자치단체의 장 또는 지방의회의원 가족(배우자, 직계존·비속)의 합산금액이 자본금 총액의 50% 이상을       소유한 사업자    5. 지방자치단체의 장 또는 지방의회의원 소유업체의 계열회사 등  ⑧ 발주기관이 제한한 자격요건 등을 충족하지 아니한 자  ⑨ 그밖에 계약담당자가 계약이행능력이 없다고 판단되는 명백한 증거가 있는 자  ⑩ 「재난 및 안전관리 기본법」제60조에 따라 특별재난지역으로 선포된 지역의 재난복구공사(용역)의 경우 결격여부       심사일 현재 계약금액 5천만원 이상 해당업종 관급공사 또는 계약금액 2천만원 이상 관급용역이 3건(일시 정지 중인 계약은      제외) 이상인 자. 다만, 동시에 여러건의 수의계약 체결 예정자로 선정된 경우에는 기존 계약을 포함하여      3건까지 수의계약을 체결할 수 있다. (단, 제3절의 “1”에 따른 2인 이상 견적서 제출 수의계약에 한한다)

6 

수의계약 체결 제한 확인서 

※일반경쟁,제한경쟁 입찰건은 해당없음 체크 

수의계약  체결 제한 확인사항 

1 

발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?  

[  ] 예 [  ]아니오 

[  ] 해당없음 

② 

계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가? 

[  ] 예 [  ]아니오 

[  ] 해당없음 

③ 

 발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가? 

[  ] 예 [  ]아니오 

[  ] 해당없음 

④ 

 발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가? 

[  ] 예 [  ]아니오 

[  ] 해당없음 

⑤ 

 상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속  또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가? 

[  ] 예 [  ]아니오 

[  ] 해당없음 

⑥ 

공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가? 

[  ] 예 [  ]아니오 

[  ] 해당없음 

⑦ 

1부터 6까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인 또는 단체에 해당하는가? 

[  ] 예 [  ]아니오 

[  ] 해당없음 

⑧ 

1부터 6까지  어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 1 발행주식 총수의 100분의 30 이상, 2 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 3 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가? 

[  ] 예 [  ]아니오 

[  ] 해당없음 

「공직자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 

7 

안전 및 보건 확보 의무 

이행서약서 

우리 업체는 「산업안전보건법」 및 「중대재해 처벌 등에 관한 법률」에 따라 사업장에서 종사자의 안전·보건상 유해 요인 또는 위험을 방지하기 위하여 다음과 같이 조치사항을 이행할 것이며, 미이행시 불이익 처분에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 서약서로 제춣합니다. 

[  ] 예 [  ]아니오 

8 

계약보증 지급각서 

「지방계약법 시행령」제53조에 의거 계약보증금의 납부 면제를 받았으나, 계약조건을 위반하는 등 계약상의 의무를 이행하지 못하여 계약보증금을 귀속시켜야 할 사유가 발생할 경우, 「지방계약법 」제15조제3항에 따라 즉시 현금으로 납부할 것을 확약하고 이에 각서를 제출합니다. (보증금율: 계약금액의 5%) 

 계약보증금: 금                 원 

계약보증기간:  년  월  일 ~ 년  월  일(계약일로부터 완료일) 

[  ] 예 [  ]아니오 

[  ] 해당없음 

9 

행정정보 

공동이용 

동의서 

우리 업체는 아래 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 구비서류(행정정보 공동이용)를 확인하는 것에 동의합니다. 

※ 위 행정정보 이용에 대한 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없으나, 본인이 해당 구비서류를 제출해야함. 

[  ] 예 [  ]아니오 

*제공동의 시 기입 

주민(법인)등록번호 

(               )