2026년 창원시 직원 단체보험 가입 용역  입찰조건 및 과업지시서

2025. 11. 

인사과

Ⅰ.

계약일반에 관한 사항

�� 보험개요 

  ❍ 보 험 명: 2026년 창원시 직원 단체보험 

  ❍ 보험기간: 2026. 1. 1. 00:00 ~ 2026. 12. 31. 24:00 (1년간) 

                                                               (2025. 12. 31. 24:00 ~ 2026.12. 31. 24:00 와 동일) 

  ❍ 가입대상: 창원시 소속 직원(7,058명)  

    - 공무원(일반직‧소방직), 창원시의원, 청원경찰, 공무직, 공중보건의사, 공중방역수의사, 창원시청어린이집 보육교사, 시립예술단  ※ 장기교육, 휴직자, 파견자 포함  

                                                                    (단위 : 명) 

구 분	전체대상		실손의료비 가입
	평균연령	인 원	평균연령	인 원
남 자	44세	3,480	45세	1,581
여 자	43세	3,578	43세	1,751
계		7,058		3,332
※ 신규채용 및 퇴직 등에 따라 인원수 변동 가능 - 평균연령은 계약예정일로 산술계산

   ※ 보험가입 해당자 모두 조건 없이 가입(인수거부 없음) 

   ※ 보험가입 대상 인원수는 계약일 기준으로 변동 될 수 있으며, 보험가입 시 당초 명단에 미포함된 자도 재직하고 있는 경우 보상대상임 

  ❍ 기초금액: 2,776,000,000원 

  ❍ 보험효력발생일시: 2026. 1. 1. 00:00부터 

   ※ 유찰 등으로 2026. 1. 1. 이후에 계약이 체결되었다 하더라도 2026. 1. 1. 00:00부터 계약일 현재까지 발생하는 보장대상 건에 대해서는 소급 적용 

�� 보험 가입조건 

  ❍ 자격여부: 계약체결 당시 재직 중인 소속 전 직원 무심사 

   ※ 기왕증자, 현증자 모두 보험대상에 포함 

  ❍ 보장범위: 공․사를 불문하고 업무 중·외에 발생하는 재해 및 질병에 대해 24시간 보장 

  ❍ 적용기준: 직무구분 없이 담보별 남/여별 평균연령에 의한 단일보험료 적용 

  ❍ 보험료 납부: 보험개시일 전까지 납부 원칙 

    ※ 보험업감독규정 제4-33조 제5항에 따라, 보험개시일로부터 1개월 이내 납부 가능 

       단, 선정된 보험사는 보험료 납부 이전이라도 보험사고 발생 시 보장조건대로 보상해야 함 

  ❍ 보험가입대상자 변동 관리 

    - 신규임용자, 전입자: 인사발령일부터 피보험자의 보장은 즉시 개시하고, 계약만기 시점에 인사발령 일자를 기준으로 소급･일할 정산하여 보험료 추가 납입 

    - 전출자, 퇴직자: 인사발령일 다음날부터 피보험자의 보장은 해제하고, 계약만기 시점에 인사발령일을 기준으로 소급하여 보험료 일할 감액 정산 

�� 보험료 지급 

  ❍ 보험금은 보험사고 발생일로부터 3년 이내에 청구하여야 하고, 청구 시 소정의 구비서류 제출(보험사에 따라 상이함) 

  ❍ 타 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상(단, 실손의료비는 중복 보상 불가) 

Ⅱ.

보장범위 및 내용(최소 보장 요구사항)

�� 보장내용 총괄 

항 목	보   장   내   용	지급금액
사  망	￭ 상해(교통포함) 사망 (80% 이상 상해후유장해 포함)   ￭ 질병(돌연사 포함) 사망 (80%이상 질병후유장해 포함)	1억원
후  유  장  해	￭ 상해(교통포함) 및 질병후유장해 (3%~79% 후유장해)	1억원x장해율(3%~79%)
암진단	￭ 일반암 진단 확정 시   ￭ 갑상선암, 경계성종양 진단 확정 시   ￭ 상피내암, 기타피부암 진단 확정 시   ￭ 암 통원일당 (1일당)	2,500만원  750만원  250만원  2만원
특    정  질병진단	￭ 뇌졸중‧급성심근경색 진단 확정시	1,000만원
치  아  진단비	￭ 보철치료비: 상해 또는 진단 확정된 질병으로 치료를 받은 경우     - 임플란트 (연간 3개 한도)     - 틀    니 (연간 1개 한도)     - 브 릿 지 (연간 3개 한도)     - 보    전 (연간 3개 한도)	50만원  10만원  10만원   5만원
입원일당	￭ 질병 또는 상해로 입원 시 입원 1일당   ￭ 질병 또는 상해로 입원 후 2일 ~ 20일까지 1만원 추가 지급	1만원
급여의료비  [실손형]	￭ 상해 및 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여     치료받은 경우 급여의료비를 보상	[입원] 연간 1천만원 한도  [통원]  회당 10만원 한도  ※ 통원 연간 100회 한도
비급여의료비  [실손형]	￭ 상해 및 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여      치료받은 경우 비급여의료비를 보상	[입원] 연간 1천만원 한도  [통원]  회당 10만원 한도  ※ 통원 연간 100회 한도

※ 보상하는 사항과 보상하지 않는 사항은 관련 법률과 2026년 1월 1일 기준 표준약관에 따름 

※ 입원의료비 한방(비급여), 치과(비급여) 추가특별약관 포함(통원 부담보) 

※ 질병입원의료비 출산확장 추가특별약관 포함 

※ 타 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상(단, 실손의료비는 비례 보상) 

※ 3대 비급여 특약 제외(비급여 도수치료 등/비급여 주사료/비급여 자기공명영상진단) 

�� 항목별 보장내용 

 1) 사망 보장보험  

   ❍ 모든 질병(돌연사 포함) 및 재해(교통사고 포함) 사망 시: 1억원 

     ※ 상해 및 질병 80% 이상 후유장해발생 시 질병사망보험금 1억원 지급 

   ❍ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 지급(중복 보상) 

   ❍ 업무중, 업무외, 교통사고, 과로사, 특수운전, 특수운동 등 사망 포함 

   ❍ 보험자 면책사항(지급제한)을 제외하고 모든 사망 보장 

2) 장해 보장보험 

   ❍ 상해(교통사고 포함), 질병으로 인한 후유장해발생 시: 1억원 한도 내 지급 

     - 상해 및 질병 후유장해 지급률 80% 이상 발생: 1억원 지급 

     - 상해 및 질병 후유장해 지급률 80% 미만 발생: 1억원 x 지급률 (3%~79%) 

   ❍ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 지급(중복 보상) 

   ❍ 상해로 인한 장해는 1억원까지 보장하며, 장해보상은 금융감독원 표준약관의 장해분류표와 장해분류별 판정기준에서 정한 지급률에 따라 3∼79% 보상 (단, 80% 이상은 사망보험금 지급) 

 3) 암 진단 

   ❍ 암 진단 확정 시: 2,500만원 

   ❍ 경계성종양, 갑상샘암 진단확정 시: 750만원 

   ❍ 상피내암, 기타 피부암 진단확정 시: 250만원 

   ❍ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상 

   ❍ (생애)최초 진단 확정 시 1회 지급 

   ❍ 암 진단 면책기간 없음(최초 가입일 이후 0일 적용) 

   ❍ 보험 가입기간 중 진단된 경우에 한하며 전이암, 재발암은 보장하지 않음 

   ❍ 암의 직접적인 치료를 목적으로 통원하였을 경우 통원 1회당 2만원 보상 

      (1일 1회에 한함) 

   ※ 지급 관련 세부사항은 보험사 약관에 따름 

 4) 특정질병 진단 

   ❍ 뇌졸중, 급성심근경색 진단 확정 시: 각 1,000만원 

   ❍ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 지급(중복 보상) 

   ❍ 특정질병 진단 확정 시 최초 1회 지급 

5) 치아 치료비 

   ❍ 치아보존치료비 

- 보험기간 중 상해 또는 질병(치아마모 제외)으로 의료법에서 정한 대한민국 내의 치과병의원에서 보존치료(크라운 및 인레이/온레이/광중합형복합레진/광중합형글래스아이노머시멘트)를 받은 경우 단, 급여 대상인 아말감, 자기중합레진 등 제외] 

- 보장금액: 개당 5만원 

- 보장횟수: 연간 3개 한도  

   ❍ 치아보철치료비 

- 보험기간 중 상해 또는 진단 확정된 질병(치아마모 제외)으로 의료법에서 정한 대한민국 내의 치과병‧의원에서 아래 보장내용의 치료를 받았을 경우 해당 가입금액 100% 보장 

연번	보 장 내 용	가 입 금 액	한 도
1	임플란트	50만원 (치아1개당)	연간 3개 한도
2	틀니	10만원 (치아1개당)	연간 1개 한도
3	브릿지	10만원 (치아1개당)	연간 3개 한도

- 동일한 상해나 질병으로 복합형태의 치아보철치료를 받은 경우 해당 치아보철치료 중 가장 높은 한가지의 해당 치아보철치료비보험금만을 지급 

- 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 치아(부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함함)에 입은 상해 또는 본 특약의 용어정의규정에 의한 치아우식증(충치: 질병분류코드 K02, K04) 또는 치주질환(잇몸질환; 질병분류코드 K05) 또는 치아경조직의 기타 질환(치아마모증 포함; 질병분류코드 K03)으로 보장개시일 이후에 최초로 영구치 발거를 진단 확정 받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 해당 치아의 치료를 목적으로 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원에서 치과의사 면허를 가진 자에 의하여 보험기간 중에 치아보철치료가 개시되었을 경우 보험 수익자에게 제2조(보험금 지급기준)에 따라 보험증권에 기재된 금액을 치아보철치료비(Ⅲ) 보험금으로 지급함. 

- 위의 조항에도 불구하고 보험기간 중 위에서 정한 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 이 특별약관 만료 후 치료하는 경우, 보험기간 만료 180일(보험기간이 1년 이하인 경우 90일) 이내의 치아치료는 보상함. 

- 면책기간 없음 

- 기타 세부사항은 약관에 따르나, 기왕증자는 보상 포함 (단, 보장개시일 이전에 발치한 경우는 보상에서 제외함) 

  ￭ 지급제한(면책사항) 

- 상해나 질병이 아닌 심미적인 이유나 기타 다른 원인으로 인한 치과치료 

- 부정치열을 교정하기 위해 치아를 발치하는 경우 

- 발치(발건)의 직접적인 원인이 상해나 질병이 아닌 보철치료를 위한 준비로서 치아를 발치(발거)하는 경우의 해당 치아 

- 치아보철물(브릿지, 임플란트)에 대한 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우 

- 매복치 및 매몰치(Embedded and impacted teeth)또는 제3대구치(사랑니)에 대한 발치하는 경우 또는 이에 대한 보철치료(브릿지, 임플란트) 

 6) 입원일당 

   ❍ 질병 또는 상해로 입원 시: 입원 1일당 1만원 지급(면책기간 없이 입원당일부터 지급) 

   ❍ 진단 확정된 질병 또는 상해나 치료하기 위하여 수술시: 1만원 추가 지급 (입원 후 2~20일까지) 

   ❍ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 지급(중복 보상) 

   ❍ 계약기간 내 업무 중‧외 불문 모든 사고에 대해 본인 과실 상관없이 보장 

   ❍ 세부보장 내용 

    - 입원일당의 지급일수는 1회 입원당(하나의 사고당) 180일을 한도로 함 

    - 동일한 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더함 

   ❍ 지급제한(면책사항) 

    - 피보험자(보험대상자)의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실 

    - 성병 

    - 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용 

    - 질병을 원인으로 하지 않은 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 

    - 위생관리, 미모를 위한 성형수술 

    - 정상분만, 치과질환 

 7) 급여, 비급여 의료비(실손형) 

   ❍ 상해 및 질병(산과포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 

   ❍ 입원의료비 한방(비급여), 치과(비급여) 추가특별약관 포함 (통원 부담보) 

     - 질병입원의료비 출산확장 추가특별약관 포함  

   ❍ 3대 비급여 특약 제외 (비급여도수치료 등, 비급여주사료, 비급여MRI/MRA) 

 가. 급여의료비(상해/질병) 보장범위 및 내용  

   ❍ 가입금액: 입원 1천만원, 통원 10만원 한도 

   ❍ 보장범위 및 내용  

     ￭ 피보험자가 상해 또는 질병(임신, 출산 포함)으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우 급여의료비를 입원 1천만원, 통원 10만원 한도로 보상 

     ￭ 기왕증(旣往症), 현증자(現症者) 보상 (보험약관에 따름) 

     ￭ 한방병원 및 치과병원 급여의료비 포함 

     ￭ 입원: ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한
       의료급여 중 본인부담금’의 80% 해당액 보상 

     ￭ 통원: 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산)「국민건강보험법」에서 정한
       요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이
       실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를
       본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의         전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말함)에서 ‘통원항목별 공제           금액’을 뺀 금액 

     ￭ 하나의 상해 또는 질병으로(같은 상해 또는 질병으로 2회 이상 치료를 받은
       경우에도 이를 하나의 상해 또는 질병으로 간주)로 인해 동일한 의료기관에서  

       같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및          처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 봄,         이때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용함 

     ￭ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받지 못한 경우는
       본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 부담한 금액에서 통원항목별          공제금액을 뺀 금액) 40% 해당액을 가입금액 한도로 보상 

     ￭ 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면
       받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에         포함)에는 위 사항을 적용하지 않고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에         대해서만 보상(감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등         예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자예우에 관한 법률」에 따라         의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 보상) 

     ￭ 입원치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 

     보험기간 종료일 다음날부터 180일까지 보상 

     ￭ 별도 가입된 실손형 보험상품과 중복 가입시 비례 보상 

   ❍ 주요 보상하지 않는 사항 

   ￭ 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(자살, 자해 포함) 

   ￭ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 

   ￭ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 

     통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한    의료비 

   ￭ 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한
  통원의료비 

   ￭ 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 

     인하여 생긴 상해 

    1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 

      특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 

      스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 

    2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을  

      포함) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상) 

    3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의  

      직무상 선박탑승 

   ￭ 국민건강보험법, 의료급여법에서 법령에 따라 사전 또는 사후에 환급이 

     가능한 금액(본인부담금 상한제) 

   ￭ 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 

     다만, 본인부담 의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험            요양급여 산정 기준에 따라 발생한 실제 본인부담의료비)는 약관에 따라 보상 

   ￭ 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지        않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의 4에 따른       상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서              전액본인부담금에 해당하는 의료비 

   ￭ 정신 및 행동장애(F04~F99),(다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, 

     F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 

     해당하는 의료비는 보상) 

   ￭ 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 

     합병증(N96～N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터
   2년 이내에 발생한 의료비 

   ￭ 선천성 뇌질환(Q00∼Q04), 요실금(N39.3, N39.4, R32) 

   ￭ 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 전액본인부담금 

   ￭ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한  

     의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 

     객관적으로 확인되는 경우는 보상) 

   ￭ 양수검사, 기형아검사 

   ￭ 해외 의료기관에서 발생한 의료비 

   ￭ 3대 비급여항목에 해당되는 의료비 

   ￭ 기타 보상하지 않는 사항은 보험약관에 따름 

 나. 비급여의료비(상해/질병) 보장범위 및 내용 

   ❍ 가입금액: 입원 1천만원, 통원 10만원 한도 (※ 1년간 통원 100회 한도) 

   ❍ 보장범위 및 내용  

    ￭ 피보험자가 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에 비급여의료비를 입원 1천만원, 통원 10만원 한도로 보상 (※ 3대 비급여 제외) 

   ￭ 입원: 비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 실제 본인부담액)의 70% 보상 

   ￭ 상급병실료 차액: 비급여 병실료의 50% 보상 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) 

   ￭ 통원: 통원 1회당(외래 및 처방조제비 합산) 비급여 의료비(비급여 병실료 제외,     실제 본인부담액)에서 공제금액을 뺀 금액 보상
   (매년 계약해당일로부터 1년간 통원 100회 한도로 보상) 

항 목	공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제)	3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

   ￭ 한방병원 및 치과병원 입원 비급여의료비 포함(통원 부담보) 

   ❍ 주요 보상하지 않는 사항 

   ￭ 급여의료비의 면책사항과 동일 적용 

   ￭ 치과치료(K00-K08, 다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련
   치료를 제외하고 보상함) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른
   한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상) 

     ￭ 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상
       보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는
       치료 목적으로 보아 보상함 

      1. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및
         용법/용량 등)대로 사용된 경우 

      2. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용
        기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 

      3. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를
         거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 

      4. 상기 1부터 3의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된
         약제 중 어느 하나라도 가 상기 1부터 3에 해당하지 않는 경우 제외) 

   ￭ 수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법 / 

     한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강 

     검진을 위한 투약 및 첩약 

     ￭ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 

     ￭ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling),
       보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에
       이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상함 

     ￭ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등), 의사의
       임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 

     ￭ 비만(E66) 

   ￭ 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64) 

   ￭ 3대 비급여항목에 해당되는 의료비 

   ￭ 다음 각 항목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시
   또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 

    1. 단순한 피로 또는 권태 

    2. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험
    가입 당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은
    보상), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 

    3. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상), 

       치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 검열반 등 안과질환 

    4. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에
    해당하는 치료 

   ￭ 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시
   또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 

    1. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방 확대(유방암 환자의
    유방재건술은 보상)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의
    성형수술과 그로 인한 후유증 치료 

    2. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 

      증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 

    3. 치과교정 

    4. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴
    (안면)교정술 

    5. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 

    6. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 

      대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 간주)        / 백내장 수술시 다초점렌즈 비용은 의사의 치료목적 소견이 있어도 보상 불가 

    7. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술 

    8. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 

   ￭ 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는
   경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비  

    1. 본인의 희망에 의한 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진
    센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상), 예방접종(파상풍 혈청주사
    등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 

    2. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 

   ￭ 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
   및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비 

    1. 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술
    (체내, 체외 인공수정 포함) 

    2. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신 상태를
    유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)
  3. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이
    불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 

 다 . 중복보상 등 

   ❍ 실손보상의 원칙에 따라 타 실손형 보험 상품과는 중복보상 금지 

     - 단, 중복보험 가입확인 책임은 보험사측에 있음 

     ※ 중복보험 가입 시 단체보험 가입 면제/해제  

        입원의료비 보장보험이 사(私)보험과 중복되는 경우, 본인 희망에 따라 입원의료비 가입을 면제/해지할 수 있음(보험사에 별도 명단 통보) - 계약만기시 보험료 정산 

�� 지급제한 범위 

  ❍ 계약자, 피험보자, 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 

    - 다만, 정당방위나 긴급피난, 정당행위로 인정되는 경우 보상 

  ❍ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 폭동 

  ❍ 알콜 중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용 

  ❍ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입, 대체 및 수선비용 

  ❍ 단순한 피로 또는 권태, 심신허약 등 일상생활에 지장이 없는 질병을 치료하기 위한 안정, 요양치료비 

  ❍ 비만, 외모개선 목적의 치료(치아의 보철, 성형수술 등)로 인해 발생한 의료비 

  ❍ 인공/불법유산, 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 

  ❍ 정신과 질환 및 행동장애, 선천성 뇌질환, 비뇨기계 장애 

  ❍ 인간면역바이러스(HIV)감염(단, 혈액에 의한 감염일 경우 제외) 

  ❍ 보신용 한약재, 영양제(비타민), 호르몬투여, 보신용투약, 고단위영양제 투여등 진료와 무관한 제비용 

  ❍ 건강진단, 예방접종, 인공유산 등 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용 

  ❍ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료) 

  ❍ 국민건강보험법, 자동차손해배상보장법, 산업재해보상보험법(공무원연금법 포함)에 의하여 보상받은 경우 

    ￭ 단, 본인 부담금과 법정 비급여가 있을 시에는 상기 보장범위 및 내용과 동일하게 보장하고, 중복보상 확인 책임은 보험사 측에 있음 

  ❍ 직장 및 항문 관련 질환의 국민건강보험법상 비급여 부분 

  ❍ 국민건강보험법 제40조의 요양기관 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 

※ 기타 지급제한사항 등 제반 사항은 관련 법률 및 감독관청에서 정한 약관을 따름 (2026년 1월 1일 실손의료비 약관 개정될 경우, 개정 약관 따름) 

Ⅲ.

입찰 참가자격 및 유의사항

�� 입찰 참가자격 

  ❍「보험업법」제4조의 규정에 따라 허가를 받아 보험업을 영위하는 보험회사 및 기타 특별법에 따라 보험(공제포함)업을 영위하는 업체로서 본사(금융위원회의 허가를 받은 외국보험회사 국내 지점 포함)에 한함 

  ❍ 입찰방법: 일반공개경쟁입찰, 낙찰하한율(47.995%) 이상 최저가 입찰자
    ※ 적격심사 대상(종합평점 85점 이상) 【공동수급(공동‧분담이행) 가능】 

    -  공동수급일 경우 반드시 대표 보험사를 선정하고, 모든 행정․재정․법률적 책임은 대표 보험사가 진다. 다만 대표 보험사가 계약을 이행할 수 없는 경우는 공동 수급에 참여한 보험사에서 연대하여 책임진다. 

    - 공동수급체의 구성은 대표사를 포함하여 5개사 이내로 구성하고 공동수급체를 중복으로 결성하여 입찰에 참가할 수 없으며, 낙찰자로 결정된 이후에는 공동수급체 구성원을 변경할 수 없다. 

  ❍ 보험금 지급여력 비율이 100% 이상인 업체(입찰공고일 전일 기준으로 가장 최근 공시자료) 

    ※ 공동도급인 경우 구성원 모두 해당 됨. 

  ❍ 최근 5년간 금융감독원에서 금융소비자 보호를 위해 발표하는 [금융소비자보호 실태평가 결과] 전 항목 “미흡”이 없는 업체 

  ❍ 최근 1년 이내 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 업체에 대하여는 원칙적으로 입찰 참가 자격 제한 

    - 단, 경영개선 명령을 받은 업체가 입찰에 참가하고자 할 때는 감독관청으로부터 경영개선 통과안을 입찰 서류에 동봉하여 제출하여야 함. 

  ❍ 보험사간 컨소시엄 구성 시에는 대표 보험사를 반드시 선정하고, 대표보험사에서는 보험금 지급의 편의성 및 신속성을 위하여 실손의료비를 인수·보장하여야 한다. 

  ❍ 입찰보험료는 보험기간 1년 기준으로 작성하고, 남자·여자 정액형 가입자와 실손형 가입자로 구분하여 인당보험료 및 전체보험료로 제출 

  ❍ 미 자격자가 고의로 입찰에 참가하여 입찰에 관한 서류를 부정하게 행사한자 또는 고의로 무효의 입찰을 하였다고 판단될 경우에는 관계규정에 따라 부정당업자로 제재될 수 있음. 

�� 공동수급서 제출 

  ❍ 공동수급협정서는 용역전자입찰특별유의서에 따라  

    ￭ 조달청전자 입찰시스템을 이용하여 대표사와 공동수급구성원이 각각 제출한 후 이를 대표사가 승인하여야 하고,  

    ￭ 공동수급협정서에 대한 대표자 승인은 반드시 입찰서 제출 이전에 이루어져야 하며, 입찰서 제출이후에는 공동수급협정서를 제출 또는 승인할 수 없음. 

  ❍ 대표업체는 공동수급협정서 제출여부를 조달청 전자입찰시스템(G2B)의 “전자문서함 - 보낸문서함”에서 확인 

  ❍ 공동수급체 구성원간은 독점규제 및 공정거래에 관한 법률 제2조에 의한 계열회사가 아니어야 함 

Ⅳ.

기 타

 ❍ 보험사간 컨소시엄 구성시 대표 계약자를 반드시 지정하고, 보험급여 지급 및 모든   행정업무를 대표 보험사에서 처리함을 원칙으로 한다.  

  ❍ 계약보험사는 보험 가입자의 개인정보 유출 방지에 필요한 조치를 취해야 하며,    정보유출로 인한 사고에 대해서는 계약 보험사가 민‧형사상 모든 책임을 진다. 

  ❍ 업무에 필요한 경우 보험금 지급대상자를 우리 시에 통보해야 한다. 

  ❍ 계약 후 감독관청 인가서류 제출(보험약관, 사업방법서, 감독관청 접수증 사본 등) 

  ❍ 입찰보증금 납부, 입찰서제출 및 입찰무효, 낙찰자결정 등의 사항은 지방자치단체를   당사자로 하는 계약에 관한 법률 등 제반규정 준수한다. 

  ❍ 위 사항에 명시되지 않은 사항은 우리 시 의견에 따르며 보장범위 및 내용에 대하여는   더 좋은 조건을 위하여 계약체결 후에도 쌍방 간 협의를 통해 변경할 수 있다.