수의계약 체결 제한 여부 확인서

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발주자

발주기관

중앙보훈병원

발주부서

물류지원부 장비과

발주날짜

2025. 8.~

발주내용  2025년 중앙보훈병원 의료장비 계약

[  ] 공사  [  ] 용역   [] 물품  [  ] 기타

수의계약 사유  국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제27조(재공고입찰과 수의계약)

계약상대자  (확인인)

성명

소속

[  ] 개인  [  ] 법인   [  ] 단체  [  ] 기타

연락처

주소

수의계약 체결 제한 확인사항

1

발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [] 아니오  [  ] 해당없음

②

계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [] 아니오  [  ] 해당없음

3

발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [] 아니오  [  ] 해당없음

4

발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [] 아니오  [  ] 해당없음

5

상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속  또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [] 아니오  [  ] 해당없음

6

공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [] 아니오  [  ] 해당없음

7

1부터 6까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인   또는 단체에 해당하는가?

[  ] 예 [] 아니오  [  ] 해당없음

8

1부터 6까지  어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 1 발행주식 총수의 100분의 30 이상, 2 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 3 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?

[  ] 예 [] 아니오  [  ] 해당없음

「공직자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.        2025년          8월          일

한국보훈복지의료공단

계약상대자(확인인)

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

보훈공단 퇴직자 고용여부 확인서 

○ 계약건명 : 2025년 중앙보훈병원 의료장비 계약 

○ 상 호 명 :  

당사는 한국보훈복지의료공단의 퇴직자(2년이내)가 대표이사, 이사, 감사 또는 상법 제401조의2제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자(비영리법인의 경우 이에 준하는 자)로 근무하고 있지 않음을 확인하며, 이후 근무사실 확인될 경우 입찰참가자격 제한, 계약해제(지) 등 공단의 조치와 관련하여 이의를 제기하지 않을 것을  확약합니다.  

2025년    월     일 

 상  호 :  

 대표자 :           (인) 

한국보훈복지의료공단 중앙보훈병원장 귀하